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 教習・講習受講予約と資料請求
APPLY FOR COURSE
  講習のお申し込みについての説明と「受講予約・資料請求フォーム」です。
 
「教習コース」免許取得のお申込みに際して
下記書類を受講開始日の１週間前までにお届けください。
このページのフォームからネット予約・資料請求ができます。また、メール･電話･ＦＡＸからでも資料請求できます。
　①入学申込書（所定のもの）　１通
　②本籍地記載の住民票　１通
　　マイナンバー制度による個人番号が記載されていないものに限ります。外国籍の方は国籍記載の住民票をご用意ください。
　　小型船舶免許をお持ちの方で記載内容（住所等）に変更がない方は不要です。

　③証明写真　４枚　※うち１枚は④へ貼付けます
　　サイズ指定（ 縦45mm × 横35mm ）撮影より３ヶ月以内(裏面に氏名を記入)　

　　※背景は無地で上半身撮影したものをご用意ください。帽子、サングラスなどは着用できません。
　　　また、スナップ写真の切抜きなどもご利用になれませんのでご注意ください。
 
　④小型船舶操縦士身体検査証明書　1通
　　写真を貼付けした証明書と記入例を持って、歯科医以外で受診してください。
　　色覚(緑・赤・白)の識別判断に不安をお持ちの方は、受診前に当教習所へご相談ください。
　　免許取得後、１年以内の方は身体検査証明書の提出は不要です 。
 
　⑤委任状
　　署名・捺印２箇所(合格証明書の受取り用と免許証交付用)　※日付は記入不要
　⑥同意書
　　水上バイク教習受講の方は、実技講習前に記入していただきます。
　　教官により指示がありますので、事前に用意していただく必要はありません。
 
 
 
　⑦現有免許証コピー　１通
　　小型船舶免許証又は海技士（航海又は機関）を受有されている方
　⑧自動車免許証コピー　１通
　　免許ローンご希望の方(自動車免許をお持ちでない方はお問合せください)
入学申込書類一式の一括ダウンロード
  
入学申込書類一式  ：  「必要書類等についてのご案内」を含む計5枚プリントされます。A4サイズ・片面印刷にてご使用ください（両面印刷不可）
    PDFﾌｧｲﾙ   
費用のお支払について

○受講開始日の１週間前までにお振込みください。振込手数料はご負担ください。
○免許ローンご希望の方は、受講開始日1週間前までに承認が必要です。
 
 
 
 
 
 
 
 



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「ＭＩＸコース」免許取得のお申込みに際して
下記書類を受講開始日の１週間前までにお届けください。
このページのフォームからネット予約・資料請求ができます。また、メール･電話･ＦＡＸからでも資料請求できます。
　①入学申込書（所定のもの）　１通
　②本籍地記載の住民票　１通
　　マイナンバー制度による個人番号が記載されていないものに限ります。外国籍の方は国籍記載の住民票をご用意ください。
　　小型船舶免許をお持ちの方で記載内容（住所等）に変更がない方は不要です。
　③証明写真　４枚　※うち１枚は④へ貼付けます
　　サイズ指定（ 縦45mm × 横35mm ）撮影より３ヶ月以内(裏面に氏名を記入)

　　※背景は無地で上半身撮影したものをご用意ください。帽子、サングラスなどは着用できません。
　　　また、スナップ写真の切抜きなどもご利用になれませんのでご注意ください。
 
　④小型船舶操縦士身体検査証明書　1通
　　写真を貼付けした証明書と記入例を持って、歯科医以外で受診してください。
　　色覚(緑・赤・白)の識別判断に不安をお持ちの方は、受診前に当教習所へご相談ください。
　　免許取得後、１年以内の方は身体検査証明書の提出は不要です 。
 
　⑤委任状
　　署名・捺印２箇所(合格証明書の受取り用と免許証交付用)　※日付は記入不要
　⑥現有免許証コピー　１通
　　小型船舶免許証又は海技士（航海又は機関）を受有されている方
　⑦自動車免許証コピー　１通
　　免許ローンご希望の方(自動車免許をお持ちでない方はお問合せください)
入学申込書類一式の一括ダウンロード
  
入学申込書類一式  ：  「必要書類等についてのご案内」を含む計5枚プリントされます。A4サイズ・片面印刷にてご使用ください（両面印刷不可）
    PDFﾌｧｲﾙ   
費用のお支払について

○受講希望日の１週間前までにお振込みください。振込手数料はご負担ください。
○免許ローンご希望の方は、受講希望日1週間前までにローン会社の承認が必要です。
 
 
 
 
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「受験コース」免許取得のお申込みに際して
下記書類を講習開始日の１週間前までにお届けください。
このページのフォームからネット予約・資料請求ができます。また、メール･電話･ＦＡＸからでも資料請求できます。
　①入学申込書（所定のもの）　１通　（下記アイコンをクリックするとPDFファイルがダウンロードできます。）
  
ビーエルエス東北への入学申込書です。
    PDFﾌｧｲﾙ   
　②本籍地記載の住民票　１通
　　マイナンバー制度による個人番号が記載されていないものに限ります。外国籍の方は国籍記載の住民票をご用意ください。
　　小型船舶免許をお持ちの方で記載内容（住所等）に変更がない方は不要です。
　③証明写真　２枚
　　サイズ指定（ 縦45mm × 横35mm ）撮影より３ヶ月以内(裏面に氏名を記入)

　　※背景は無地で上半身撮影したものをご用意ください。帽子、サングラスなどは着用できません。
　　　また、スナップ写真の切抜きなどもご利用になれませんのでご注意ください。
 
　④委任状
　　署名・捺印２箇所(合格証明書の受取り用と免許証交付用)　※日付は記入不要
  
海事代理士により申請ならびに受験票及び合格証明書の受領用と免許証交付用に使用させていただきます。
    PDFﾌｧｲﾙ   
　⑤現有免許証コピー　１通
　　小型船舶免許証又は海技士（航海又は機関）を受有されている方
　⑥自動車免許証コピー　１通
　　免許ローンご希望の方(自動車免許をお持ちでない方はお問合せください)
費用のお支払について

○受講希望日の１週間前までにお振込みください。振込手数料はご負担ください。
○免許ローンご希望の方は、受講希望日1週間前までにローン会社の承認が必要です。
 
 
 
 




 
 
 
 



 
○受講希望日についてお問い合わせの方
　下記フォームに必要事項をご入力のうえ送信ください

　※書類をダウンロードされる方は、ページ上のボタンより必要書類を印刷してください
　　メール送信後もページ上に必要書類へ進むボタンが表示されます
  受講予約・資料請求
項　　目 ※ 免許取得 　免許同時取得 　更新 　失効再交付 　免許証の訂正 　紛失による免許証再交付
希望クラス ※ １級 　２級 　特殊( 水上バイク) 　湖川限定 　一級進級 　遊漁船業務主任者
　 (複数選択可)
現有免許 ※ １級 　２級(旧４級･旧５級) 　特殊 　湖川 　１･２級＋特殊
　 海技士（航海） 海技士（機関） 　無し
希望コース 教習コース 　希望No 　　 ミックスコース（実技 教習コース + 学科受験）
日程表の右にある「選択」ボタンを押すと、その教習Noの日程が「受講希望日・開催地」に転記されます
受講希望日
開催地
 学科  学科一般 1日目　  令和 年 月 日    開催地 （市町村）
 2日目　  令和 年 月 日    開催地 （市町村）
 実技　実技教習  実技　実技教習 令和 年 月 日    開催地 （市町村）
 ※ 教習No.を跨いだ組合せも可能です。ご都合等、下記の備考にご記入ください。
氏　　名 ※ 姓 名
ふりがな ※ 姓 名
携帯電話 ※   (又は、日中連絡が可能な電話番号をお願い致します)
メール ※
　 携帯メールアドレスでも可。(半角英数)
　 携帯の場合は機種や設定により、メール連絡が出来ない場合がございます。
　 その際は上記お電話にてご連絡させていただきます。
免許ローン ※ 希望する 　希望しない
郵便番号
  〒 ・資料送付をご希望の場合、送付先をご入力ください
住　　所   都道府県名 　　　　　　　　　　※免許証に記載される住所は地番までです。

  郡・市区町村名

  地番等枝番まで

  ビル名・マンション名等
※印の欄は入力必須項目です
  FAXからのお申し込みの場合 　　　　※申込書へ必要事項をご記入の上こちらまでお送りください。
　  018-816-0713
申込書ﾀﾞｳﾝﾛｰﾄﾞ


  電話でのご相談・お申し込みの場合
　  0120-837-509 フリーダイヤルは携帯電話からもおかけいただけます。
　  018-816-0712


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